Modulo Domanda di assegno per maternità anno 2019
Valido per nascite/adozioni dall’1.1.2019 al 31.12.2019

Al Sindaco del Comune di 
SAN DAMIANO AL COLLE (PV)

La sottoscritta (nome e cognome) ___________________________________________________________
nata a _____________________________________ Provincia _____ il _____|_____|______|
residente a ______________________________________________________________________
in via/piazza __________________________________________ n.______ tel. _________________
Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
•	in qualità di MADRE
•	A) oppure: in affido preadottivo dal _____________________
•	B) oppure: in adozione dal ___________________
del/la bambino/a (nome e cognome) _________________________________________ nato/a il ___|____|______| a ________________________________________, di cittadinanza _____________________ o EXTRA UE
N.B.: il minore nell’ipotesi A e B non deve aver superato i 6 anni di età o, per le adozioni e gli affidamenti internazionali, la maggiore età
CHIEDE
•	Che le sia concesso, per l’anno 2019 l’assegno di maternità, così come previsto dall’art. 74 del D.Lgs 26/3/01 n.151;
•	Che in caso di accoglimento della domanda il contributo venga erogato come segue:
o	accredito sul Libretto postale 
o	accredito sul Conto corrente postale
o	accredito sul Conto corrente bancario
con le seguenti coordinate bancarie o postali: 
Istituto Bancario		
Filiale		
COORDINATE (IBAN – BBAN)	
ID. PAESE	CIN	Codice ABI	Codice CAB	Numero di CONTO CORRENTE	
																											
Intestatario conto	
	
L’IBAN è così composto: Identificativo paese (IT per l’Italia e 2 caratteri numerici), CIN (1 carattere alfabetico), ABI ( 5 caratteri numerici), CAB (5 caratteri numerici), N. Conto Corrente (12 caratteri alfanumerici senza segni separatori o di interpunzione: barre, punti, etc.).	

La sottoscritta (nome e cognome)_______________________________________________dichiara altresì che il c/c bancario, il libretto postale o il c/c postale  è:
o	intestato a nome della sottoscritta
o	cointestato tra la persona richiedente l’Assegno maternità e il sig. (nome e cognome) ____________________________________________________________

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
•	che alla data della nascita/adozione era residente nel Comune di ________________________ 
•	di non essere beneficiario/a di trattamento economico di maternità a carico dell’INPS o di altro Ente Previdenziale per lo stesso evento;
•	di essere beneficiario/a di trattamento previdenziale inferiore a quello previsto dalla Legge n. 151/2001 (€ 346,39) e di ricevere mensilmente una indennità di maternità pari ad € __________ da ____________________________ e CHIEDE pertanto che le venga erogata la differenza pari ad €___________ mensili;
•	che è in possesso di attestazione ISEE in corso di validità prot. INPS__________________ DSU presentata il _____________;
•	che il nucleo familiare riportato nell’attestazione ISEE è corrispondente alla composizione attuale della famiglia registrata presso l’Anagrafe Comunale;
•	in qualità di cittadina NON comunitaria di ESSERE TITOLARE DI PERMESSO DI SOGGIORNO n. _____________________ rilasciato dalla Questura di _______________ con scadenza _________ di tipo:
o	LUNGO SOGGIORNANTE CE
o	Di altro tipo ___________________________

•	che il/la bambino/a nato/a in qualità di cittadino NON comunitario/a è in possesso di permesso di soggiorno (vedi copia allegata - OBBLIGATORIO);
•	che il figlio/a si trova presso la sua famiglia anagrafica ed è soggetto alla sua potestà e comunque non è in affidamento presso terzi;
•	che la documentazione allegata in copia alla domanda è conforme all’originale;
•	di avere riconosciuto il/la figlio/a oggetto della presente richiesta;
DICHIARA INOLTRE che nei due anni precedenti al parto
•	non ha svolto attività lavorativa;
•	ha svolto attività lavorativa come lavoratore dipendente dal ____________ al ______________ presso l’azienda ________________________ con sede ______________________________;
•	ha svolto attività lavorativa come lavoratore parasubordinato (collaborazione coordinata e continuativa) dal ____________ al _______________ presso l’azienda ________________________ con sede ______________________________;
•	ha svolto attività lavorativa come lavoratore autonomo con qualifica di _____________________ dal _____________ al ______________;
•	
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEGLI ARTT. 13 E 14 DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679

Il trattamento dei dati personali da parte del Comune di San Damiano al Colle, compresi quelli appartenenti alle categorie di cui agli artt. 9 e 10 del Regolamento UE 2016/679 (di seguito, Regolamento UE), per le finalità di riconoscimento ed erogazione del beneficio di cui all’art. 74 L. 151/2001, per lo svolgimento delle eventuali altre funzioni istituzionali connesse , è effettuato, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, in osservanza dei presupposti e nei limiti stabiliti dal Regolamento UE medesimo, dal D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101 e dal D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, così come modificato e integrato dal predetto D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101.
Il trattamento dei dati personali avverrà mediante l’utilizzo di strumenti informatici, telematici e cartacei, con logiche strettamente correlate alle finalità per le quali le informazioni sono raccolte in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza (artt. da 5 a 11 Regolamento UE) e sarà svolto da dipendenti del Comune, appositamente autorizzati ed istruiti.
Ai fini del riconoscimento dei benefici, il Comune verifica il possesso dei requisiti per l’accesso agli stessi sulla base delle informazioni pertinenti disponibili nei propri archivi ed in quelli delle amministrazioni titolari dei dati, attraverso una consultazione telematica; in tale ambito, a titolo esemplificativo, si individuano i collegamenti con l’anagrafe e con l’INPS per la verifica ISEE.
Il Comune procede inoltre alla verifica dei requisiti autocertificati in domanda, ai sensi dell’art. 71 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
La mancata fornitura dei dati richiesti può comportare impossibilità o ritardi nella definizione dei procedimenti, oltre che, in taluni casi individuati dalla normativa di riferimento, l’applicazione di sanzioni, anche penali.
Nei casi di cui agli artt. 15 e ss del Regolamento UE, gli interessati hanno il diritto, in qualunque momento, di ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei dati personali che li riguardano e/o di verificarne l’utilizzo fatto dal Comune.
Gli interessati, inoltre, hanno il diritto di chiedere, nelle forme previste dall’ordinamento, la rettifica dei dati personali inesatti e l’integrazione di quelli incompleti; per le ipotesi previste dal Regolamento UE, fatta salva la speciale disciplina di alcuni trattamenti, possono altresì chiedere la cancellazione dei dati, decorsi i previsti termini di conservazione, o la limitazione del trattamento; l’opposizione al trattamento, per motivi connessi alla situazione particolare dell’interessato, è consentita salvo che sussistano motivi legittimi per la prosecuzione del trattamento.
L’apposita istanza deve essere presentata al Responsabile della protezione dei dati, presso il Comune di San Damiano al Colle.
Gli interessati, che ritengono che il trattamento dei dati personali a loro riferiti sia stato effettuato in violazione di quanto previsto dal Regolamento UE, hanno il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali (Autorità di controllo nazionale), come previsto dall’art. 77 del Regolamento UE, o di adire le opportune sedi giudiziarie ai sensi dell’art. 79 del Regolamento UE. Altre informazioni in ordine ai diritti degli interessati sono reperibili sul sito web www.garanteprivacy.it.
 I contenuti della predetta informativa sono riferibili anche al trattamento effettuato dal Comune nei confronti degli altri componenti il nucleo familiare ai quali il richiedente è tenuto a dichiarare nel modulo di domanda di dover dare notizia.

di aver beneficiato di prestazioni economiche previdenziali o assistenziali (mobilità – disoccupazione ordinaria – disoccupazione con requisiti ridotti – CIGO o CIGS – malattia – maternità – ASU – LPU) dal ______________ al _____________ (barrare voce interessata);

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dati personali e di acconsentire al trattamento dei dati, ai sensi della vigente normativa di cui al Regolamento UE 2016/679. 

ALLEGA
•	Fotocopia di un documento di identità valido: carta d’identità;
•	Attestazione ISEE riferita all’anno in corso;
•	Per le cittadine extracomunitarie fotocopia di uno dei seguenti titoli di soggiorno: 
•	Permesso di Soggiorno CE Unico per Lavoro o con Autorizzazione al Lavoro
•	Permesso di Soggiorno CE per Lungosoggiornanti (ex Carta di Soggiorno)
•	Permesso di Soggiorno CE di Protezione Sussidiaria o titolare di Status di Rifugiato Politico;
•	Per le cittadine dei paesi Tunisia, Marocco, Algeria e Turchia, in base agli Accordi Euro-Mediterranei stipulati con la Comunità Europea, è sufficiente produrre la fotocopia del Permesso di Soggiorno per motivi familiari oppure la fotocopia di un Permesso di Soggiorno avente durata almeno biennale
•	In caso di separazione: copia della sentenza di separazione, anche se la madre non convive più con l’ex marito.

Data								 Firma leggibile
____________________________				   _________________________________

N.B. L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71, comma1, D.P.R. 445/2000).

Modalità di presentazione della domanda

-	Consegnata a mano presso l’Ufficio Protocollo del Comune di San Damiano al Colle – Via Roma 4, con i seguenti orari di apertura al pubblico:
Da Lunedì a Venerdì: 9:00-13:00
Sabato: 9:00-12:00
-	Inviata tramite PEC (posta elettronica certificata) all’indirizzo: comune.sandamianoalcolle@pec.regione.lombardia.it. In questo caso, tuttavia, il mittente deve essere titolare di casella PEC altriment la trasmissione non potrà essere effettuata mediante tale modalità.